השימוש בתרופות לעצירת קוצר ראייה בילדים ד"ר ניר ארדינסט[1] ופרופ' יאיר מורד[2]

תרופות לעצירת קוצר ראייה ד"ר ניר ארדינסט פרופ' יאיר מורד

[1] מחלקת עיניים, מרכז רפואי הדסה, בית החולים הדסה עין כרם [2] מחלקת עיניים, המרכז הרפואי אסף הרופא

שכיחות קוצר הראייה בארה"ב נעה בין 20% ל50% באוכלוסייה הכללית ובמדינות אסיה מגיעה ל 86%[1] ואף נמצאה בשכיחות  גבוהה ביותר בדרום קוריאה בשיעור של %96.5 בקרב גברים צעירים בני 19. שכיחות קוצר ראייה נוסקת בהיקפה [2] ברחבי העולם וגם בקרב מתגייסים חדשים לצה"ל בישראל [3]. קוצר ראייה מתפתח לרוב מגיל 6 עד גיל 10 [4] וידוע כי קצב התפתחות קוצר הראייה הינו מהיר ביותר בקרב ילדים סביב גילאי העשרה המוקדמים, תוך התייצבות יחסית סביב גיל 16 שנים [5].
קוצר ראייה הוא מחלה בעלת משמעויות כבדות הן מבחינת עלויות הטיפול, והן מבחינת הסיבוכים העיניים האפשריים לרבות גלאוקומה, חורים ברשתית, קרעים ברשתית והפרדות רשתית [6].
המחקר הבסיסי בנושא שיטות למניעת התקדמות קוצר ראייה נערך כבר שנים רבות ואולם טרם אובחנו בוודאות הסיבות להתקדמות הבעיה.  תיאוריות ותהליכים רבים נקשרו להתקדמות קוצר הראיה לרבות פעילות אקומודציה מוגברת על ידי השריר הציליארי[7;8], שחרור של מדיאטורים כימיים המשפיעים על גדילת הסקלרה והרשתית [9] וטשטוש היקפי [10].מגמת העלייה בקוצר הראייה מציבה אתגר מקצועי לאנשי המקצוע, מונחים רבים נקשרים לתחום זה לרבות עצירת קוצר ראייה, מניעת התקדמות קוצר ראייה ושליטה בקוצר הראייה. בשנים האחרונות פורסמו בספרות מחקרים רבים אשר בדקו שיטות שונות למניעת התקדמות קוצר הראייה לרבות תכשירים פרמקולוגיים, אמצעים אופטיים, תרגילי עיניים ומשוב ביולוגי (ביופידבק). רובם התפרסמו בכתבי עת בתחום האופטומטריה ומקצתם בכתבי עת בתחום רפואת העיניים. מטרתו של המאמר הנוכחי היא לסקור את העבודות שנעשו בתחום זה בשנים האחרונות תוך התמקדות בתכשירים פרמקולוגיים למניעת התקדמות קוצר הראייה.

טיפול בתרופות להורדת הלחץ התוך עיני לעצירת קוצר הראייה
אחת הטענות לגבי עליית קוצר הראייה היא כי האקומודציה גורמת ללחץ של השריר הציליארי על הסקלרה, ולכן לעליית הלחץ התוך עייני הגורם לגדילת העין8. אולם התברר כי בזמן האקומודציה אין עלייה משמעותית בלחץ התוך עייני ואכן מחקר שנערך בקרב 150 ילדים דניים ובדק מתן Timolol 0.25% במשך שנתיים מצא כי אין השפעה על קצב הגידול של קוצר הראייה [11].

טיפול ב Tropicamide (טרופיקאמיד) לעצירת קוצר הראייה
טרופיקאמיד הוא תכשיר cycloplegic קצר טווח. מחקר שעקב במשך שלוש שנים וחצי אחרי תאומים שטופלו בטרופיקאמיד בריכוז 1% בשילוב של משקפיים דו-מוקדיות (משקפי ביפוקל) ובהשוואה למרכיבי משקפיים כקבוצת ביקורת לא מצא כל שיפור בהתקדמות קוצר הראייה [12]. מחקר נוסף בדק 61 ילדים שטפלו  בטרופיקאמיד בריכוז 0.4% ומצא כי הייתה ירידה של כ -0.70D בהתקדמות קוצר הראייה. יש לציין כי המחקר לא נעזר בקבוצת ביקרות וחלק מהנבדקים היו מעל בני 12 ומעלה [13].

טיפול ב Cyclopentolate (ציקלופנטולט) לעצירת קוצר הראייה
טיפול הציקלופנטולט נחקר רבות (בשילוב עם טרופיקאמיד) בהשוואה לאטרופין בתחום של יכולת שיתוק האקומודציה וההשלכות בתחום. בתחום מניעת התקדמות של קוצר הראייה התבצע מחקר יחיד שבדק את היכולת של ציקלופנטולט 1% והשפעות טיפולו במשך שנה.  במחקר נבדקו 96 ילדים שחולקו ל-3 קבוצות שוות של 32 נבדקים. בקבוצה הראשונה שלמעשה שימשה כקבוצת ביקרות,  קיבלו הנבדקים טיפול אינבו של מי-מלח בריכוז 0.9%, קבוצה שנייה טופלה בטיפות אטרופין בריכוז של1%  מדי יומיים והקבוצה האחרונה טופלה בטיפות ציקלופנטולט בריכוז של 1% (כל הטיפולים בוצעו בלילה).תוצאות המחקר לאחר שנה הציגו כי התקדמות קוצר הראייה הינה: -0.219D,-0.910D ,-0.578D  בקבוצות מי המלח, האטרופין 1% והציקלופנטולט 1% בהתאמה[14].

טיפול בפירנזפין (Pirenzepine) לעצירת קוצר הראייה
פירנזפין (Pirenzepine) הינו אנטגוניסט מוסקריני סלקטיבי בעל השפעה מועטה בלבד על האקומודציה ועל הרחבת האישון [15;16]. מחקרים בתרנגולות הראו את יעילותו במניעת קוצר ראייה. תוצאות ראשוניות בדבר השימוש בו בילדים היו מעודדות [15]. באחרונה הסתיים מחקר כפול סמיות בן שנתיים, בו נבדקה השפעת פירנזפין (Pirenzepine) במתן ג'ל בריכוז 2% על עליית קוצר הראייה בילדים בני 8 עד 12 שנים. נמצא כי קצב עליית קוצר הראייה במטופלים היה נמוך משמעותית מאשר אלה שטופלו באינבו (-0.26D לעומת -0.53D לאחר השנה הראשונה, וD0.58- לעומת D0.99- לאחר שנתיים)[16].
מחקר רב מרכזי בדק את השפעת פירנזפין (Pirenzepine) ב- 353 ילדים בגילאים 6 עד 12 עם קוצר ראייה שנע בין -0.75D ל -4.00D (הכולל פחות מ 1.00Dשל אסטיגמציה). המחקר התבצע במשך שנה עם קבוצות ביקרות ב- 7 מרכזים רפואיים אקדמיים באסיה. תוצאות המחקר הראו כי בקבוצת האינבו קוצר הראייה גדל ב- -0.84D, בקבוצה שטופלה בג'ל פירנזפין (Pirenzepine) בריכוז2% בלילה קוצר הראייה גדל ב-0.70D, בקבוצה שטופלה בג'ל פירנזפין (Pirenzepine) בריכוז 2% במהלך היום קוצר הראייה גדל ב-0.47D  וכאמור השיג את התוצאות הטובות ביותר [17].למרות שהמטופלים בתרופה סבלו מהרחבת אישונים קלה, לא היו תלונות רבות על טשטוש ראייה מקרוב או סנוור, ומעט מטופלים יחסית הפסיקו את הטיפול. מסקנתם של החוקרים הייתה כי פירנזפין (Pirenzepine) הינו טיפול יעיל ובטוח.[15;16;18]

טיפול באטרופין לעצירת קוצר הראייה
מתן אטורפין פועל במספר מישורים לשליטה בקוצר ראייה. ראשית, אטרופין חוסם את האקומודציה שהיא בעלת תפקיד בהתקדמות קוצר הראייה. בהיותו אנטגוניסט מוסקריני, הוא מאט את קצב התארכות העין [15;18], כמו כן הוא משפיע על שחרור דופמין תאי, ולכן משפיע על הסיגנלים הרטינליים השולטים בקצב גידול העין [19]. כמו כן, אטרופין הנספג סיסטמית, יכול גם לעכב את הפרשת הורמון הגדילה, ולעכב את גדילת העין [20].
מחקר שבדק ב- 212 ילדים טיפול אטרופין ומשקפיים ביפוקאליות למשך 3.5 שנים בממוצע הראה כי קצב גידול קוצר הראייה היה קטן יותר בקרב המטופלים בהשוואה לקבוצת ביקורת21, גם הטיפול של אטורפין בשילוב הרכבת משקפיים מולטיפוקליים הציג יעילות רבה [22].  מחקרים רב מרכזיים (MIT וATOM )  הראו גם הם את יעילות הטיפול  באטרופין בריכוז 1%, לאחר שנות התקדמות ירד אורך העין באופן משמעותי בהשוואה לקבוצת הביקורת.
מחקרים נוספים בדקו ריכוזים שונים של אטרופין בין 0.05% עד ל 1%. בכולם דווח כי הטיפול באטרופין, בחלקו בשילוב משקפיים בי-פוקליים, האט את קצב התקדמות קוצר הראייה. עם זאת הנבדקים דיווחו על תלונות רבות של טשטוש ראייה וסנוור [18;23;24]. חרף הצלחת הטיפול באטרופין טרם נקבעו ריכוזי טיפול ומשך הטיפול. כמו כן לאטרופין ישנם שתי השפעות נרחבות וממושכת הראשונה הינה שיתוק האקומודציה והשנייה היא הרחבת האישון ואלו דורשות תיקון אופטי לקרוב ומיסוך הסמיות של המחקר התאמה. הראשונה היא שיתוק האקומודציה, והשנייה היא הרחבת האישון. שיתוק האקומודציה מחייב תיקון אופטי לקרוב אצל משתתפי המחקר. אישון מורחב ותיקון אופטי לקרוב משפיעים על היכולת למסך את סמיות המחקר ומכאן איכות הניסויים עלולה להיפגע [18]. בנוסף, ההשפעה של אטרופין לטווח הארוך על בריאות העין לרבות זוקן ראייה מוקדם, נזק לרשתית וירוד, טרם ברורה [14;16;19;20;23;24].
תוצאות מעודדות מגיעות דווקא בשימוש בריכוזים נמוכים של אטרופין. טיפול באטרופין בריכוז של 0.01% אינו גורם להשפעות קליניות על הראייה והציג תוצאות יעילות עם סבילות גבוהה ביותר ביחס לריכוזים גבוהים יותר [25]. לאטרופין בריכוז של 0.01% ישנה השפעה זניחה על האקומודציה וגודל האישון ולכן אינו משפיע על איכות וחדות הראייה מקרוב [25].

סיכום
בשנים האחרונות נבדקו שיטות שונות למניעת התקדמות קוצר הראייה לרבות, תרגילי עיניים ,משוב ביולוגי, אמצעים אופטיים ותכשירים פרמקולוגיים.ההשפעה לטובה הגדולה ביותר במניעת התקדמות קוצר הראייה מגיעה מתכשירים אנטי-מוסקרינים. פירנזיפין (Pirenzepine), תכשיר אנטגוניסט מוסקריני סלקטיבי יותר לרצפטור מוסקין מסוג M1 מאטרופין, בעל השפעה  מינימאלית על גודל אישון ואקומודציה. פירנזיפין הוכיח גם הוא יעילות רבה לשליטה בקוצר ראייה אך אינו מגיע ליעילות האטרופין. נתונים מצטברים ממספר מחקרים עם הטייה נמוכה מצביעים על אפקטיביות גדולה ביותר של טיפול אטרופין,  בעצירת קוצר הראיה בהשוואה לעיניים שלא טופלו. אפקטיביות האטרופין מגיעה לעיתים לשליטה של קוצר הראייה עד -1.0D בשנה. יש לציין כי מינון נמוך של אטרופין (ריכוז של 0.01%) הציג יעילות יחד עם סבילות גבוהה לטיפול. העלייה בשכיחות קוצר הראייה בחברה המודרנית מציב אתגר בפני המערכת הרפואית. האטת קצב התקדמות קוצר הראייה היא אפשרית, ונראה כי טיפולים כאלה יוצעו לציבור הרחב בשנים הקרובות. השאלה הנותרת היא האם אכן טיפולים אלה הם יעילים מבחינת עלות-תועלת למערכת הציבורית.

המידע באתר אינו אמור להחליף ביקור או ייעוץ אצל איש המקצוע או הרופא, ייעוץ רופאי כרוך בביקור פורמלי והליך בדיקה אצל איש המקצוע . המידע נועד לשפר את ההבנה והידע בתחום קוצר ראייה. הטיפולים וההליכים המתוארים באתר אינם מהווים המלצות לטיפול רפואי או להליך רפואי וכל מטרתם לספק מידע, תיאור והסברים אודות טיפולים והליכים מקובלים בתחום קוצר ראייה.
האתר מוגן בזכויות יוצרים, אין להעתיק ו/או לשכתב ו/או לצטט ו/או להקריא מהאתר בכל צורה שהיא לרבות צילום, סריקה, הקרנה ואמצעים אלקטרוניים שונים ללא אישור בכתב מדר' ניר ארדינסט פרופ' יאיר מורד. הפרה של הנ"ל תגרור נקיטת צעדים משפטיים על הפרת הזכויות. האתר מוגן בזכויות יוצרים – כל הזכיות שמורות©

מקורות

(1)    Lin LL, Shih YF, Tsai CB et al. Epidemiologic study of ocular refraction among schoolchildren in Taiwan in 1995. Optom Vis Sci 1999;76:275-281.

(2)    Kempen JH, Mitchell P, Lee KE et al. The prevalence of refractive errors among adults in the United States, Western Europe, and Australia. Arch Ophthalmol 2004;122:495-505.

(3)    Bar DY, Levin A, Morad Y et al. The changing prevalence of myopia in young adults: a 13-year series of population-based prevalence surveys. Invest Ophthalmol Vis Sci 2005;46:2760-2765.

 המשך מקורות במאמר מקור