שליטה בקוצר ראייה באמצעות עדשות משקפיים ד"ר ניר ארדינסט¹ ופרופ' יאיר מורד²

¹ מחלקת עיניים, מרכז רפואי הדסה, בית החולים הדסה עין כרם

² מחלקת עיניים, המרכז הרפואי אסף הרופא

קוצר ראייה (מיופיה) תואר כבר לפני 2000 שנה והינו הליקוי הרפקטיבי (תשבורתי) הנפוץ ביותר. שכיחות קוצר הראייה בארה"ב נעה בין 20-50% ובמדינות אסיה מגיעה ל 86% ¹ ואף נמצאה בשכיחות גבוהה ביותר בדרום קוריאה בשיעור של %96.5 בקרב גברים צעירים בני 19. קוצר ראייה נמצא במגמה של עלייה מתמדת בשכיחותו² ברחבי העולם וגם בקרב מתגייסים חדשים לצה"ל בישראל ³.

קוצר ראייה מתפתח לרוב בגילאי 6 עד 10 ⁴ וידוע כי קצב התפתחות קוצר הראייה מהיר ביותר בקרב ילדים סביב גילאי העשרה המוקדמים, תוך התייצבות יחסית סביב גיל 16 שנים.⁵

קוצר ראייה הוא מחלה בעלת משמעויות כבדות הן מבחינת עלויות הטיפול, והן מבחינת הסיבוכים העיניים האפשריים לרבות גלאוקומה, חורים ברשתית, קרעים ברשתית והפרדות רשתית⁶. תיאוריות ותהליכים רבים נקשרו להתקדמות קוצר הראייה לרבות פעילות אקומודציה מוגברת על ידי השריר הציליארי^7;8, שחרור של מתווכים (מדיאטורים) כימיים המשפיעים על גדילת הסקלרה והרשתית⁹ וטשטוש היקפי¹⁰ (איור מס' 1).

מגמת העלייה בקוצר הראייה מציבה אתגר מקצועי לאנשי המקצוע, מונחים רבים נקשרים לתחום זה לרבות עצירת קוצר הראייה, מניעת התקדמות קוצר הראייה ושליטה בקוצר ראייה. בשנים האחרונות פורסמו בספרות מחקרים רבים אשר בדקו שיטות שונות למניעת התקדמות קוצר הראייה לרבות תכשירים פרמקולוגיים, אמצעים אופטיים, תרגילי עיניים ומשוב ביולוגי (ביופידבק). רובם התפרסמו בכתבי עת בתחום האופטומטריה ומקצתם בכתבי עת בתחום רפואת העיניים. מטרתו של המאמר הנוכחי היא לסקור את העבודות שנעשו בתחום זה בשנים האחרונות תוך התמקדות באמצעים האופטיים והשימוש בעדשות אופתלמיות למניעת התקדמות קוצר הראייה בפרט.

משקפיים

תיקון מלא

תיקון אופטי מלא בעזרת עדשות אופתלמיות (משקפיים) חד מוקדיות לילד קצר רואי הוא טיפול שנתפס בציבור הרחב כתהליך המאיץ את קצב עליית המספר. טענה זו נבדקה במחקר בקרב קצרי רואי שחולקו לקבוצות הבאות: נבדקים בעלי תיקון אופטי מלא, נבדקים בעלי תיקון אופטי למרחק ונבדקים שלא זכו לתיקון אופטי כלל. נמצא כי לא היה הבדל בהתקדמות קוצר הראייה בין הקבוצות¹¹. במחקר נוסף בעל חלוקה לקבוצות דומות גדול בקרב 240 ילדים בפינלנד נצפו תוצאות זהות ולא נמצא הבדל בין הקבוצות¹²

תת תיקון (תיקון מופחת) של קוצר הראייה

הרציונל לספק תיקון מופחת בקוצר הראייה הגיע מהצלחת מחקר שנערך בקופים צעירים⁷. במודל אנוש נערכו שלושה מחקרים. מחקר ראשון רנדומלי וסמוי שבדק במשך שנתיים 94 ילדים בני 9 עד 14 עם תיקון תשבורתי מלא או תיקון מופחת של +0.75D במשקפיים¹³. המחקר השני נערך לאחר 4 שנים והיה דומה במתודולוגיה למחקר הראשון, המחקר בדק 62 ילדים בני 6 עד 15 לתקופה קצרה יותר (שנה וחצי) ועם תיקון מופחת של +0.50D במשקפיים¹⁴. תוצאות המחקרים הצביעו כי תת תיקון או תיקון מופחת דווקא מאיצים את התקדמות קוצר הראייה (בערך ממוצע של 0.15D), גם מחקר רטרוספקטיבי שנערך לאחרונה הציג תוצאות דומות¹⁵ בניגוד לתוצאות המחקרים שנערכו במודל קופים.

משקפיים לשליטה בתשבורת ההיקפית

מחקרים הראו כי טשטוש היקפי ברשתית גורם לעלייה באורך העין ויש חשיבות גובהה בצמצום הטשטוש הרחוק רואי ההיקפי כדי לשלוט על קוצר ראייה¹⁶. עדשות משקפיים חדשות פתחו לאחרונה, העדשות בעלות פרופיל הדרגתי של תוספת כוח חיובי. עוצמת הכוח החיובי של העדשה עולה ככל שמתקדמים לאזור ההיקפי של העדשה. באזור המרכזי של העדשה (2 ס"מ) קיים כוח קבוע, באזור ההיקפי האמצעי יש תוספת ההדרגתית של +1.00D עד לתוספת שמגיעה ל-+2.00D בהיקף העדשה. המחקר בדק 210 נבדקים בני 6 עד 16 עם שלושה סוגי עיצובים חדשים של עדשות אלו. המחקר שהיה מתוכנן להיערך כשנתיים הופסק לאחר שנמצא כי רק העיצוב השלישי של העדשה החדשה הציג ירידה קלה בהתקדמות קוצר הראייה ולא נמצא כלל הבדל במניעת התקדמות של קוצר הראייה בין סוגי העיצוב החדשים של העדשות לבין משקפים חד מוקדים רגילים¹⁷.

משקפיים בעלי עדשות דו-מוקדיות (ביפוקאליים)

הקשר בין עבודה מקרוב והתקדמות קוצר הראייה הוכח במחקרים רבים. כך למשל ידוע כי ישנו קשר בין מספר שנות הלימוד לבין התפתחות קוצר הראייה בקרב מתגייסים לצה"ל³. אחת הסברות לגבי הסיבה לתופעה זו היא שהמאמץ האקומודטיבי גורם לטשטוש התמונה על גבי הרשתית המאיץ את גדילת אורך העין ולפיכך הקלה על המאמץ האקומודטיבי בעזרת משקפיים ביפוקאליות או מולטי פוקאליות יכול להאט את קצב עליית קוצר הראייה. ניסיונות כאלו נעשו עוד בשנות ה-40 של המאה הקודמת. לאחרונה בוצעו מספר מחקרים מבוקרים כאלה בארה"ב, פינלנד ובדנמרק. נבדקה מתן תוספת לקרוב של 0D1.0+ עד 0D2.0+ ולא נמצאה השפעה כלשהי לכך¹⁸. תמיכה נוספת בנתונים אלו נצפו במחקר רב מרכזי בשם Houston, המחקר נערך בהיקף נבדקים נרחב ביותר לאורך 3 שנים. תוצאות המחקר לא מצאו יתרון של משקפי ביפוקל (טבלה מס' 1). מאידך, מחקר אחר שבדק את השפעת התיקון לקרוב על ילדים בעלי אזופוריה (esophoria) לקרוב מצא האטה של קצב עליית המספר¹⁹.

משקפיים בעלי עדשות רב-מוקדיות (מולטיפוקל)

השימוש במשקפי מולטיפוקל הוצע כפתרון לשיפור ההיענות הלקויה של הילדים הן מן המראה הקוסמטי של משקפיי הביפוקל והן מחוסר השימוש בסגמנט התחתון של משקפי הביפוקל בקרב הילדים שהצליחו לראות היטב מבעד לסגמנט העליון.

במחקר שנערך הותאמו משקפי מולטיפוקל עם תוספת קריאה של D1.50+ ותוספת קריאה בעוצמה של 0D2.0+ בהשוואה למשקפיים חד מוקדיים. נמצא כי קצב התקדמות קוצר הראייה בשנה היהD 0.66- וD 0.76- אצל הילדים שקיבלו תוספת תיקון לקרוב של 2.00+ ו 1.50+ בהתאמה לעומת D1.23- אצל ילדים שקיבלו תיקון רגיל²⁰. מחקר רחב היקף בדק מאות ילדים בגילאים 6-11 לאחר התאמת משקפי מולטיפוקל עם תוספת לקריאה של 2.00+ בהשוואה לקבוצה שלא זכו לתוספת לקריאה כלל. במחקר נמצא כי קצב ההתקדמות בקרב אלה שקיבלו תיקון לקרוב היה D1.28- לעומת D1.48- אצל אלה שלא קיבלו תיקון לקרוב כלל²¹. אולם נמצא כי האפקט התרכז רובו בשנה הראשונה של המחקר, לאחריה לא היה יותר הבדל בקצב ההתקדמות של הקבוצות. החוקרים הגיעו למסקנה שאין הצדקה לספק משקפי מולטיפוקל כיוון שאפקט עצירת קוצר הראייה אינו משמעותי. מחקר נוסף שנערך בקרב 227 ילדים הגיע למסקנה זהה²². מסקנה זאת שונה אם קיים שימוש במשקפיי מולטיפוקל בשילוב עם אטרופין כפי שהצביע מחקר MIT (טבלה מס' 1). בהמשך למחקרים אשר בדקו את השפעת המולטיפוקל החוקרים הצליחו לבודד תת קבוצה שאצלה היה אפקט ניכר עם השימוש במשקפי מולטיפוקל. התקדמות מהירה יותר של קוצר הראייה שכיחה בילדים בעלי נטייה לפיגור באקומודציה (accommodation lag), קרי, שכמות האקומודציה המבוצעת הינה קצת פחות מהנדרש, ולמרות ביצוע האקומודציה נותר טשטוש קל²³. בקרב ילדים הסובלים מאזופוריה עם פיגור באקומודציה קצב עליית המספר הואט ב 50% לאחר השימוש בשקפיים מולטיפוקליות²⁴.

סיכום

בשנים האחרונות נבדקו שיטות שונות למניעת התקדמות קוצר הראייה. האמצעים האופטיים הזמינים הינם עדשות מגע ומשקפיים. משקפיים עם תנאים מיוחדים ועדשות אופטימליות שונות מספקים את הפתרון הנגיש ביותר לילד אך הצלחתם מוגבלת.

תת תיקון בקוצר ראייה מגביר את התקדמות קוצר הראייה בעוצמה תשבורתית של -0.15 בהשוואה לתיקון מלא. עדשות משקפיים בעיצוב דו-מוקדי או רב-מוקדי (ביפוקל ומולטיפוקל בהתאמה) הראו שיפור מצומצם בעצירת קוצר הראייה. במספר מחקרים מתן עדשות משקפיים בעיצוב דו-מוקדי או רב-מוקדי הצליחו לבלום את התקדמות קוצר הראייה בערך של -0.16D בהשוואה לילדים שהרכיבו עדשות משקפיים חד-מוקדיים. יש לציין, כי יעילות עדשות אלו גוברת בילדים קצרי רואי עם אזופוריה בעלי פיגור של יכולת האקומודציה (lag of accommodation).

העלייה בשכיחות קוצר הראייה בחברה המודרנית מציב אתגר בפני המערכת הרפואית. האטת קצב התקדמות קוצר הראייה היא אפשרית, ונראה כי טיפולים אלו ימשיכו להתפתח בשנים הקרובות.

סרטון עצירת קוצר ראייה

המידע באתר אינו אמור להחליף ביקור או ייעוץ אצל איש המקצוע או הרופא, ייעוץ רופאי כרוך בביקור פורמלי והליך בדיקה אצל איש המקצוע . המידע נועד לשפר את ההבנה והידע בתחום קוצר ראייה. הטיפולים וההליכים המתוארים באתר אינם מהווים המלצות לטיפול רפואי או להליך רפואי וכל מטרתם לספק מידע, תיאור והסברים אודות טיפולים והליכים מקובלים בתחום קוצר ראייה.
האתר מוגן בזכויות יוצרים, אין להעתיק ו/או לצטט ו/או להקריא מהאתר בכל צורה שהיא לרבות צילום, סריקה, הקרנה ואמצעים אלקטרוניים שונים ללא אישור בכתב מד"ר ניר ארדינסט ופרופ' יאיר מורד. הפרה של הנ"ל תגרור נקיטת צעדים משפטיים על הפרת הזכויות. האתר מוגן בזכויות יוצרים – כל הזכיות שמורות©

Reference List

    (1)    Lin LL, Shih YF, Tsai CB et al. Epidemiologic study of ocular refraction among schoolchildren in Taiwan in 1995. Optom Vis Sci 1999;76:275-281.

    (2)    Kempen JH, Mitchell P, Lee KE et al. The prevalence of refractive errors among adults in the United States, Western Europe, and Australia. Arch Ophthalmol 2004;122:495-505.

    (3)    Bar DY, Levin A, Morad Y et al. The changing prevalence of myopia in young adults: a 13-year series of population-based prevalence surveys. Invest Ophthalmol Vis Sci 2005;46:2760-2765.